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医療関係の皆様へ

地域連携室

当院は初診予約制ではありませんが、甲状腺科(特殊外来)および糖尿病・生活習慣病センターの受診は、予約が必要です。

甲状腺科(特殊外来)【要予約】
  1. 『診察予約申込書』に必要事項ご記入の上、地域連携室にFAX(054-353-5319)をしてください。
  2. 受診予約票を返信します。
  3. 来院時に紹介状をお持ちください。
診察予約申込書ダウンロード(PDF:94KB)
糖尿病・生活習慣病センター【要予約】
  1. 『しみず糖尿病ネットワーク診療申込書』を記入の上、糖尿病・生活習慣病センターに
    FAX(054-353-5321)をしてください。
  2. 受診予約票を返信します。
  3. 来院時に紹介状をお持ちください。
しみず糖尿病ネットワーク診察申込書ダウンロード(PDF:68KB)
●緊急受診・入院要請の場合● 
※緊急を要する場合には、地域連携室(電話/FAX054-353-5319)または各診療科受付窓口(病院代表電話054-353-5311)までご連絡ください。

【検査のご依頼はこちら】

胃内視鏡検査のご依頼
  1. 『胃カメラ申込書』に必要事項ご記入の上、地域連携室に
    FAX(054-353-5319)をしてください。
  2. 予約票を返信します。
  3. 来院時に紹介状をお持ちください。
胃カメラ申込書(PDF:40KB)
胃ろう(PEG)交換のご依頼
  1. 『胃ろう交換申込書』に必要事項ご記入の上、地域連携室に
    FAX(054-353-5319)をしてください。
  2. 胃ろう(PEG)交換予約票を返信します。
  3. 来院時に紹介状をお持ちください。
 胃ろう交換申込書(PDF:56KB)
MRI ・CT・ ECHO検査のご依頼
  1. 放射線科受付窓口(電話054-351-1430)までご連絡いただき、検査日時を決定します。
  2. 『MRI ・CT・ ECHO検査予約申込書』(ご連絡を頂ければ配布します)3枚複写に必要事項ご記入の上、1枚目を放射線科受付窓口(FAX054-351-1430)へ送信してください。
    ※MRI検査の場合は、検査前確認書も一緒にお送りください。
  3. 来院時に紹介状をお持ちください。

【地域包括ケア病棟:入院申込書】

地域包括ケア病棟入院申込書ダウンロード(PDF:128KB)
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